Uno de los pilares del manejo del paciente crítico y perioperatorio es saber si una persona va a responder favorablemente a la administración de fluidos. Esta capacidad, conocida como fluid responsiveness, permite ajustar la terapia con volumen de manera precisa, evitando tanto la hipovolemia como la sobrecarga, ambas con efectos clínicos indeseables. Durante décadas, se utilizaron marcadores estáticos como la presión venosa central (PVC), que, si bien fáciles de medir, han demostrado ser malos predictores de respuesta a fluidos [1].
¿Por qué usamos parámetros funcionales como la variación de la presión del pulso (PPV)?
La fisiología cardíaca se rige por la ley de Frank-Starling: hasta cierto punto, cuanto más se distiende el ventrículo (precarga), mayor es la fuerza de contracción y, por tanto, el volumen sistólico. A partir de esta relación, nacen los parámetros funcionales, que miden directamente los efectos de los cambios de presión intratorácica sobre el volumen sistólico o la presión de pulso, como:
- SVV (Stroke Volume Variation)
- PPV (Pulse Pressure Variation)
Ambos se derivan de la interacción corazón-pulmón durante la ventilación mecánica. En cada ciclo respiratorio, los cambios en la presión intratorácica afectan el retorno venoso y el llenado cardíaco, generando variaciones en el volumen sistólico y en la presión de pulso [2].
PPV: simple, robusto y predictivo
La PPV se calcula como la variación entre la presión de pulso máxima y mínima durante un ciclo respiratorio, y refleja la interacción entre la mecánica ventilatoria y la respuesta del sistema cardiovascular. En el estudio de Cannesson et al. (2010), se evidenció que una PPV mayor al 13% predijo con 100% de sensibilidad y 94% de especificidad una respuesta a fluidos en pacientes anestesiados con ritmo sinusal y bajo ventilación controlada [2].
Estos resultados han sido replicados en múltiples entornos clínicos. Una revisión de Yang y Du (2014) encontró que la PPV es confiable cuando el volumen corriente es al menos 8 mL/kg y hay condiciones estables de ventilación, sin arritmias y sin respiración espontánea [3].
Limitaciones a tener en cuenta
Como todo parámetro, la PPV tiene sus limitaciones:
- Requiere ventilación controlada, sin respiración espontánea.
- Es inválida en arritmias (por ejemplo, fibrilación auricular).
- Puede verse afectada por baja compliance torácica, hipertensión abdominal o taponamiento cardíaco.
- No es confiable con volúmenes corrientes bajos (<8 mL/kg), comunes en ventilación protectora.
Ante estas limitaciones, pueden utilizarse maniobras como la elevación pasiva de piernas (PLR) para simular un bolus reversible y observar el efecto sobre el gasto cardíaco.
Conozca los nuevos monitores multiparamétricos uMEC de Mindray, que incorporan la medición automática de la variación de la presión de pulso (PPV), utilizando la señal de presión arterial invasiva. Esta funcionalidad antes reservada a monitores de alta gama ahora está disponible en una línea accesible, confiable y orientada a la seguridad del paciente.
Con esta incorporación, el monitoreo dinámico y dirigido por objetivos se vuelve más accesible para quirófanos, unidades de recuperación y terapias intensivas que buscan elevar el estándar de cuidado sin comprometer la simplicidad operativa.
Referencias
[1] Michard, F., & Teboul, J.-L. (2002). Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest, 121(6), 2000-2008. https://doi.org/10.1378/chest.121.6.2000
[2] Cannesson, M., Delannoy, B., Morand, A., Pierre, S., Lehot, J. J., & Bastien, O. (2010). Does the Pleth Variability Index correlate with the respiratory variation in the pulse oximeter plethysmographic waveform during general anesthesia?. Anesthesia & Analgesia, 110(3), 749-755. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181c8656b
[3] Yang, X., & Du, B. (2014). Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients? A systematic review and meta-analysis. Critical Care, 18(6), 650. https://doi.org/10.1186/s13054-014-0650-9
